Уведомление о неблагоприятном событии

Если Вам стало известно о возникновении неблагоприятного события связанного с использованием имплантатов икроножной мышцы НЬЮ-СИЛ®, сообщите нам доступные сведения.

Пожалуйста, заполните

Информация о заявителе

Пациент Мед. работник

Наименование организации

ИНН

Фамилия Имя Отчество

Телефон

E-mail

Адрес

Информация о медицинском изделии

Вариант исполнения

Серийный номер

неизвестен

Дата имплантации

неизвестна

Наименование организации, где было установлено изделие

Описание неблагоприятного события

Дата и время события

неизвестна

Место события

Описание события

Применение изделия

Категория неблагоприятного события

Принятые меры

Дата сообщения в РЗН

не сообщалось

Данные о пострадавшем

Пострадавший

Фамилия, имя и отчество

Пол, возраст, вес, рост

пол Женский Мужской

возраст

вес

рост

Критерий серьезности

Исход

Описание проблемы пострадавшего

Действия и помощь, оказанная медицинской организацией

Дополнительная информация

Комментарии

Я ознакомился с условиями и даю согласие на обработку персональных данных